Aanmelden
Aanmelden

Aanmelden

Ben je tussen de 15 en 23 jaar en zoek je een fijne woonplek waar altijd iemand aanwezig is om een beroep op te kunnen doen? Zoek je (bijv. na detentie of opname) een veilige plek om te wonen totdat je sterk genoeg bent om op jezelf te gaan wonen? Zoek je een woonplek waar ze kunnen helpen met alledaagse problemen, het zoeken naar dagbesteding of werk, je financiƫn en/of je administratie op orde te krijgen en helpen met schulden op te lossen?

Dan kunnen wij je verder helpen en adviseren! Via onderstaand formulier kun je, je direct aanmelden. Heb je nog vragen? Dan mag je ook mailen of gewoon bellen en wij helpen je verder naar de oplossing!


Datum aanmelding
Achternaam
Volledige naam
Roepnaam
Geslacht
Burgerservicenummer
Geboorte datum
Nummer ID-Bewijs
Soort ID-Bewijs
Geboorteplaats
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Mobiel
E-Mail
Vertegenwoordiger
Naam huisarts
Adres huisarts
Postcode en plaats huisarts
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Reden van aanmelding/hulpvraag
Recente diagnose aanwezig
Hulpverleningsgeschiedenis
Overige / Bijzonderheden
Indicatie van
Soort Indicatie
Hoogte / Klasse
Soort professionele ondersteuning
Begindatum zorgindicatie
Einddatum zorgindicatie
Uploaden WMO-beschikking
Kopie Zorgpas
Achtergrond Informatie